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-1- 電梯監(jiān)督檢驗(yàn)自檢報(bào)告書(shū) —無(wú)機(jī)房曳引驅(qū)動(dòng)電梯 現(xiàn)場(chǎng)名稱(chēng) 電梯編號(hào) 工程地點(diǎn) 建設(shè)單位 制造單位 電梯型號(hào) 施工單位 開(kāi)工日期 年 月 日 竣工日期 年 月 日 施 工 單 位(蓋章) 技術(shù)負(fù)責(zé)人(簽字) 年 月 日 年 月 -2- 日 填寫(xiě)說(shuō)明 1、檢驗(yàn)結(jié)果欄統(tǒng)一規(guī)定為:檢驗(yàn)合格項(xiàng)填寫(xiě)“√” 、不合格項(xiàng)填寫(xiě)“×”、無(wú)此 項(xiàng)填“ /”。遇特殊情況導(dǎo)致單項(xiàng)檢驗(yàn)項(xiàng)目未檢,應(yīng)在單項(xiàng)檢驗(yàn)結(jié)果欄注明“未檢 測(cè)”字樣,必要時(shí)用簡(jiǎn)單文字描述“序號(hào)×項(xiàng)目因 ,, (原因)未檢” 。對(duì)于檢 驗(yàn)結(jié)果欄之后的自檢結(jié)論欄,只在需必要的說(shuō)明和確認(rèn)時(shí)填寫(xiě)。 2、有測(cè)試數(shù)據(jù)的項(xiàng)目應(yīng)填寫(xiě)實(shí)測(cè)數(shù)據(jù), 有需要說(shuō)明的項(xiàng)目, 可用簡(jiǎn)單文字說(shuō)明。 3、本報(bào)告書(shū)的封面和結(jié)論頁(yè)必須有施工單位技術(shù)負(fù)責(zé)人、施工人員、自檢人員 的簽字,并加蓋安裝施工單位公章,否則本報(bào)告書(shū)無(wú)效。 4、本報(bào)告書(shū)一律采用簽字筆或藍(lán)、黑墨水筆填寫(xiě)。 -3-
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