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申請部門單位 申請人 作業(yè)區(qū)域位置 高空作業(yè)申請表 登高工作內(nèi)容(項目名稱) 不登高是否可以完成此工作? 登高人員姓名: 登高現(xiàn)場負責人:姓名 ▁▁▁▁▁ 監(jiān)理工程師簽名: 簽名: 登高已經(jīng)進行工作安全分析(有安全計劃書)? 是 □ 沒有 □ 登高人員經(jīng)過防墜落防護培訓? 經(jīng)過培訓 □ 沒有經(jīng)過培訓 □ 天氣預報沒有大風及其它惡劣天氣: 作業(yè)區(qū)可能涉墜落危險 采取的預防措施 是否與登高人員溝通過 墜落預防系統(tǒng)和 PPE檢查并完好? 完好 □ 不完好 □ 登高許可證有效日期 年 月 日 時 分起至 年 月 日 時 分止 外包工安全責任人 /代表簽名: 日期: 年 月 日 項目工程師 /安全員簽名: 日期: 年 月 日 1. 只有在完成此表所有工作內(nèi)容后才能開工 2. 此申請表由申請部門妥善保管
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