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更新時間：2024.12.28
電梯報檢表

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XX 省特種設(shè)備安全檢測研究中心 特種設(shè)備安全技術(shù)監(jiān)督檢驗申請表 申請單位名稱 郵編 地址 聯(lián)系人 電話 檢驗 類別 驗收檢驗 自檢合格日期 定期檢驗 使用證到期日期 電梯 : 臺 扶梯： 臺 簡梯： 臺 申報資料： 一、 檢驗（安裝、大修、改造、事故設(shè)備、 停用一年以上） 提供本頁后第一條所列資料要求； 二、 定期年度檢驗： 提供本頁后第二條所列資料要求； 提供維保單位的維修、保養(yǎng)記錄； 電梯運行管理規(guī)章制度； 電梯鑰匙使用保管制度； 申請單位簽（章）： 日期： 安裝大修改造 維保單位： 資質(zhì)證號： 電 話： 聯(lián) 系 人： 安裝大修改造 維保單位簽（章）： 日期： 檢驗室名稱 電梯室 擬安排檢驗日期 年 月 日 收表人 收表日期 年 月 日 特檢部門意見： 室主任簽字： 日期： 1、監(jiān)督檢驗機構(gòu)收到本表后必須在申請表上簽字認(rèn)可若條件滿足必須在 10個工 作日內(nèi)安排檢驗。 2、申報檢驗單位

電梯施工報檢申請表

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電梯施工監(jiān)督檢驗申請表 編號： 電梯制造單位 出廠編號 使用單位 管理人員及電話 施工單位 施工單位資質(zhì)證書 申報人及聯(lián)系電話 申報時間 （單位章） 施工前提交資料 □告知書 □委托書 □隨機技術(shù)文件 □產(chǎn)品合格證 □整機型式實驗報告證書 □安全鉗型式實驗報告及調(diào)試 證書 □限速器型式實驗報告及調(diào)試證書 □門鎖及緩 沖器型式實驗報告 □機房及井道布局驗收圖 □開箱檢查記錄 檢驗單位 □受理 □不受理（在備注欄填原因） 受理人： 時間： 完工監(jiān)檢提交資料 □ 安裝質(zhì)量證明書 □自檢報告 □報告中相應(yīng)的附件 （含各項數(shù)據(jù)及實驗記錄） □維護(hù)保養(yǎng)合同 □使用單位管理員證書 申報單位意見及日 期 我單位已按《電梯監(jiān)督檢驗和定期檢驗規(guī)則—曳引與強制 驅(qū)動電梯》（TSG T7001-2009）的要求對所施工的電梯進(jìn)行 自檢，所填寫的項目及數(shù)據(jù)真實可靠，特此申報檢驗 日期： （單位章） 使用單位意見 □

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