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《托幼機構衛(wèi)生保健合格證》 申請表 申請單位: 托幼機構名稱(蓋章) : 地 址: 電 話: 申請時間: 年 月 日 市衛(wèi)生局制 托幼機構名稱 辦園性質 園(所)長姓名 法人代表 托幼機構地址 聯(lián)系電話 辦園形式:寄宿制 全日制 其他 招生規(guī)模 人 園舍總面積 M 2 室內面積 M2 室外面積 M 2 最高樓層數(shù) 兒童廁所 流動水 工作人員 數(shù) 其 中 保健醫(yī)生數(shù) 保育員數(shù) 食堂工作人 員數(shù) 門衛(wèi)或司機 數(shù) 本年度實際招生人數(shù) 原合格 證號 辦學許可證號 發(fā)證機關 主管婦幼機構 申報材料(所供材料有者請劃“√” ) 1、各項衛(wèi)生保健制度、執(zhí)行情況說明; 2、保健人員配備情況、畢業(yè)證書、執(zhí)業(yè)證書、培訓證; 3、工作人員名單、健康證明書; 4、衛(wèi)生保健設施清單(含保健室、隔離室、消毒用具、飲水設施等); 5、本年度新入園兒童花名冊、入園健康檢查表; 6、本園各項衛(wèi)生保健指標
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