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安 裝 人 員 名 單 編 號(hào) 工 種 姓 名 職 務(wù) 性 別 出生年月 級(jí)別或 從事本工種年月 備 注 監(jiān)檢員(簽字) 工程負(fù)責(zé)人(簽字) 填寫(xiě)人(簽字) 上崗焊工登記表 建設(shè)單位
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附件: 特種設(shè)備安裝改造維修告知書(shū) 施工單位: (加蓋公章) 告知書(shū)編號(hào): 設(shè)備名稱(chēng) 型號(hào)(參數(shù)) 設(shè)備代碼 制造編號(hào) 設(shè)備制造單位 全稱(chēng) 制造許可證 編 號(hào) 設(shè)備地點(diǎn) 安裝改造維 修日期 施工單位全稱(chēng) 施工類(lèi)別 安裝□ 改造□ 維修□ 許可證 編 號(hào) 許可證 有效期 聯(lián)系人 電 話(huà) 分別填固定 和移動(dòng)電話(huà) 傳 真 地 址 郵 編 使用單位全稱(chēng) 聯(lián)系人 電 話(huà) 傳 真 地 址 郵 編 注:1.告知書(shū)按每臺(tái)設(shè)備填寫(xiě)。 2.施工單位應(yīng)提供特種設(shè)備許可證書(shū)復(fù)印件(加蓋單位公章)。
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