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補辦《藥品經(jīng)營許可證》申請表 補辦申請: (法定代表人)企業(yè)負責(zé)人簽字(蓋章) : 年 月 日 企業(yè)申報材料真實性的自我保證聲明: 我個人(單位)保證本申請表所申報的內(nèi)容和所附資料真實合法,并愿意 承擔(dān)由此帶來的法律責(zé)任。 簽名(蓋章) 年 月 日 承擔(dān)遺失《藥品經(jīng)營許可證》相應(yīng)責(zé)任的承諾書: 我個人(單位)遺失了《藥品經(jīng)營許可證》 ,我個人(單位)愿意承擔(dān)由此帶來 的法律責(zé)任。 簽名(蓋章): 年 月 日 企業(yè)名稱 法定代表人或 企業(yè)負責(zé)人 原藥品經(jīng)營 許可證編號 審查意見 簽 名: 年 月 日 審核意見 簽 名: 年 月 日 監(jiān)督意見 簽 名: 年 月 日 審定意見 簽 名: 年 月 日 附件 27:現(xiàn)場勘驗記錄 檢 查 組 成 員 檢查員姓名 職務(wù) 檢查項目 現(xiàn) 場 勘 驗 情 況 及 結(jié) 論 檢查組長簽字 年 月 日 企 業(yè) 意 見 企業(yè)負責(zé)人簽字 年 月 日