過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單

承包單位：合同號： 監(jiān)理單位：編號： 123456789101112 1符合設(shè)計、施工要求每200m檢查4處 2+50，-0抽查2% 3符合設(shè)計、施工要求抽查2% 施工單位檢查意見：監(jiān)理單位檢查意見： 質(zhì)檢員：質(zhì)檢工程師：日期：監(jiān)理員：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期： 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 工程部位檢查時間 實測值或?qū)崪y偏差值 下承層平整度、拱度 項 次 規(guī)定值或 允許偏差 檢查方法和頻率檢查項目 clj-16 貴州公路建設(shè)項目 道真至甕安高速公路 過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 工程名稱施工時間

第頁共頁 編號： 規(guī)定值或 允許偏差 1下承層平整度 、拱度 符合設(shè)計、 施工要求 2 搭接寬度 （mm） +50、-0 3 搭接縫錯開距 離（mm） 符合設(shè)計、 施工要求 檢驗結(jié)果檢驗頻率和方法檢查項目 樁號及部位 日期：承包人簽字： 日期：監(jiān)理工程師： 項 次 過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 施工時間 檢驗時間 合同號：承包單位： 檢表—003 工程名稱 監(jiān)理單位： 每200m檢查4處 抽查2% 抽查2% 結(jié)論：

江蘇省高速公路市段工程項目 承包單位合同號 監(jiān)理單位編號 防裂工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 c-1-10 工程名稱 施工時間 自檢時間 樁號及部位監(jiān)理抽檢時間 項次檢驗項目 規(guī)定值或 允許偏差 施工單位自檢監(jiān)理單位抽檢 頻率結(jié)果頻率結(jié)果 1下承層平整度、拱度 2搭接寬度（mm） 3粘結(jié)力（n） 結(jié)論： 監(jiān)理工程師：年月日 承包人：年月日

檢表4.5.2-3過濾排水工程土工合成材料質(zhì)量檢驗報告單

項次檢驗頻率和方法 1 2 3 樁號及部位檢驗時間 過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 ____高速公路建設(shè)項目 工程名稱施工時間 檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗結(jié)果 下承層平整度、拱度 注：如系監(jiān)理工程師抽檢則承包人自檢意見欄不填寫。 施工負責(zé)人：年月日 監(jiān)理工程師 檢驗意見 監(jiān)理工程師：年月日 檢-147 合同號：承包人：共頁第頁 承包人自檢 意見及簽名 搭接寬度（mm） 搭接縫錯開距離 （mm）

成都~自貢~瀘州~赤水（川黔界）高速公路成都至眉山（仁壽）段工程項目 過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 承包單位：中鐵十四局集團有限公司合同號：cr13 監(jiān)理單位：四川公路工程咨詢監(jiān)理公司編號： 檢表9 工程名稱土工合成材料處治層施工日期年月日 樁號及工程部位檢驗日期年月日 基本 要求 1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損、無污染。 2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。 3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。 檢查項目 規(guī)定值或允 許偏差 實測值或偏差值檢查方法及頻率 下承層平整 度、拱度 符合設(shè)計、施 工要求 每200m檢查4處 搭接寬度 (mm) +50，-0抽查2% 搭接縫錯開 距離(mm) 符合設(shè)計、施 工要求

施工日期 檢查日期 滿足設(shè)計要求 滿足設(shè)計要求 成都至宜賓高速公路工程項目施工自檢 過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗表 承包單位：.合同段：2 監(jiān)理單位：.編號：. 檢表4.5.2-3 工程名稱 樁號及工程部位 +50，0 基本要求 1、土工合成材料應(yīng)無老化，外觀應(yīng)無破損、污染。2 、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。 3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)滿足設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng) 交替錯開。 下承層平整度、拱度每200m檢查4處 規(guī)定值或 允許偏差 質(zhì)檢負責(zé)人意見： 簽名：

工程項目 合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結(jié)果權(quán)值 11 23 33 年月日 復(fù)核 監(jiān)理意見： 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設(shè)計、施工要 求 抽查2% 自檢結(jié)論： 監(jiān)理工程師： 自檢結(jié)果合格 第項經(jīng)抽檢，第項經(jīng)共檢，結(jié)果合格□/不合格□；同意□/不同意□ 進行下道工序。 質(zhì)檢負責(zé)檢查 下承層平整度、拱度 符合設(shè)計、施工要 求 每200m檢查4處 檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗方法和頻率 搭接寬度（mm）+50，-0抽查2% g310線秦州至甘谷至武山段公路升級改造 樁號及部位 c-1-9 工程名稱 過濾排水工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 承包單位 監(jiān)理單位

1/1 過濾排水工程土工合成材料檢查表(監(jiān)理抽檢) 建設(shè)項目：云南元謀至雙柏公路施工單位：西南交通建設(shè)集團有限公司監(jiān)理單位：云南云通監(jiān)理咨詢有限公司合同號：14 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工程部位：表號：zj—014 基本 要求 詳見檢驗評定標(biāo)準(zhǔn)對該分項工程的基本要求 項次檢查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或?qū)崪y偏差值檢查結(jié)果 12345678910 平均值或 代表值 合格率 % 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計、施工要求每200m抽查4處 2搭接寬度(mm)+50，-0抽查2% 3搭接縫錯開距離(mm)符合設(shè)計、施工要求抽查2% 合計 外觀鑒定：土工合成材料重疊、皺折部平順，2、土工合成材料固定處不能松動外觀實際： 檢查意見： 年月日

承包單位：合同段：監(jiān)理單位：合同段： 123456789101112平均、代表值合格率（%）權(quán)值實得分 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣03 3搭接縫錯開距離(mm)符合設(shè)計要求3 = 減分 減分 監(jiān)理意見 檢查項目 評表9 評定：復(fù)核：質(zhì)檢負責(zé)人：駐地監(jiān)理工程師：年月日 實測值或?qū)崪y偏差值 質(zhì)量保證資料 質(zhì)量評定

****高速公路工程 隔離工程土工合成材料鋪筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 檢驗表13 承包單位：（施工單位全稱）施工標(biāo)段：**標(biāo)（合同號） 監(jiān)理單位：（監(jiān)理單位全稱）編號： 工程名稱單位工程名稱施工時間****年**月**日 樁號及部位k*+***—k*+***土工合成材料檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規(guī)定值或 允許偏差 檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率 1 下承層平整 度拱度 符合設(shè)計、施工 要求（20mm）8、5、10、12、16、5、8、8每200米檢查8處 2 搭接寬度 (㎜) +50，-0 (300~600)415、325、410、330抽查5％ 3搭接縫錯開 距離(㎜) 符合設(shè)計、施工 要求大于500mm 520、550、520、522抽查5％ 4 搭接處透水 點 不多于

過濾排水工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表 分項工程名稱：所屬分部工程名稱： 所屬建設(shè)項目： 工程部位：（樁號、墩臺號、孔號）施工單位：監(jiān) 理單位：編號： 基本 要求 1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和 3、土工合成材料的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目 規(guī)定值或 允許偏差 實測值或?qū)崪y偏差值 12345678 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計、施工要求 2搭接寬度（mm）+50，-0 3 搭接縫錯開距離 （mm） 符合設(shè)計、施工要求 分項工程得分 外觀鑒定減分 監(jiān)理 意見 質(zhì)量保證資料減分 工程質(zhì)量等級評定評分：質(zhì)量等級：

過濾排水工程土工合成材料分項工程質(zhì)量檢驗評定表 建設(shè)項目：施工單位：監(jiān) 理單位：監(jiān)理咨詢有限公司合同號： 樁號（墩臺號、孔號）：分項工程名稱：工 程部位：表號：jp-113 評定標(biāo)準(zhǔn)對該分項工程的基本要求 查項目規(guī)定值或允許偏差檢查方法和頻率 實測值或?qū)崪y偏差值質(zhì) 12345678910 平均值或 代表值 合 整度、拱度符合設(shè)計、施工要求每200m抽查4處 mm)+50，-0抽查2% 開距離(mm)符合設(shè)計、施工要求抽查2% 外觀鑒定減分 檢查意見 質(zhì)量保證 資料 減分 定評分質(zhì)量等級 檢驗負責(zé)人：檢測：記錄： 年月日

****高速公路工程 防裂工程土工合成材料鋪筑現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 檢驗表15 承包單位：（施工單位全稱）施工標(biāo)段：**標(biāo)（合同號） 監(jiān)理單位：（監(jiān)理單位全稱）編號： 工程名稱單位工程名稱施工時間****年**月**日 樁號及部位k*+***—k*+***土工合成材料檢驗時間****年**月**日 項 次 檢驗項目 規(guī)定值或 允許偏差 檢驗結(jié)果檢驗方法和頻率 1 下承層平整 度拱度 符合設(shè)計、施工要 求（20mm）8、5、10、8每200米檢查4處 2搭接寬度 (㎜) ≥50(橫向)橫：150、250 抽查2％ ≥150(縱向)縱：200、300 3粘結(jié)力（n）≥2025、30、27、22抽查2％ 外觀檢查： 土工合成材料無重疊，皺折平順，固定處無松動。 自檢意見： 經(jīng)自檢符合設(shè)計

評表10 過濾排水工程土工合成材料質(zhì)量檢驗評定表 編號： 項目名稱監(jiān)理單位公路等級 樁號及部位施工單位合同段 項 次 檢測項目 規(guī)定值或 允許偏差 檢測結(jié)果質(zhì)量評定 檢測數(shù)合格數(shù) 合格率 (%) 規(guī)定分實得分 1下承層平整度拱度20 2搭接寬度（mm）40 3 搭接縫錯開距離 (mm)40 4 5 6 7 8 9 10 合計100 外觀鑒定減分 質(zhì)量保證資料減分 監(jiān)理意見及簽名 工程質(zhì)量等級評分得分：等級： 統(tǒng)計：復(fù)核：技術(shù)主辦：項目主管：日期：

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結(jié)果權(quán)值 11 22 32 43 年月日 工程項目 加筋工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 承包單位 監(jiān)理單位 c-1-7 工程名稱 樁號及部位 符合設(shè)計、施工要 求 抽查2% 檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗方法和頻率 搭接縫錯開距離 （mm） 自檢結(jié)論： 錨固長度（mm）符合設(shè)計、施工要 求 每200m檢查4處 抽查2% 下承層平整度、拱度 符合設(shè)計、施工要 求 搭接寬度（mm）+50，-0抽查2% 監(jiān)理意見： 監(jiān)理工程師： 自檢結(jié)果合格 第項經(jīng)抽檢，第項經(jīng)共檢，結(jié)果合格□/不合格□；同意□/不同意□進 行下道工序。 質(zhì)檢負責(zé)檢測復(fù)核

承包單位：七冶貴龍建設(shè)有限公司合同號： 監(jiān)理單位：貴州科達公路工程咨詢監(jiān)理有限公司編號： 123456789101112 1符合設(shè)計、施工要求每200m檢查4處 2+50，-0抽查2% 3符合設(shè)計、施工要求抽查2% 4不多于1個每縫 施工單位檢查意見： ：質(zhì)檢工程師：日期：專業(yè)監(jiān)理工程師：日期： 監(jiān)理單位檢查意見： 搭接寬度(mm) 搭接縫錯開距離(mm) 搭接處透水點 工程部位檢查時間 實測值或?qū)崪y偏差值 下承層平整度、拱度 項 次 規(guī)定值或 允許偏差 檢查方法和頻率檢查項目 貴州省國省道改造項目cp-08 s315平塘縣航龍至土壩公路改擴建工程 隔離工程土工合

合同號 編號 施工時間 檢驗時間 項次檢驗結(jié)果權(quán)值 11 23 33 年月日 工程項目 c-1-10 防裂工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 承包單位 工程名稱 監(jiān)理單位 抽查2% 粘結(jié)力（n）≥20抽查2% 樁號及部位 檢驗項目規(guī)定值或允許偏差檢驗方法和頻率 監(jiān)理工程師： 自檢結(jié)果合格 第項經(jīng)抽檢，第項經(jīng)共檢，結(jié)果合格□/不合格□；同意□/不同意□進行 下道工序。 下承層平整度、拱度 符合設(shè)計、施工要 求 每200m檢查4處 搭接寬度（mm）≥50（橫向) ≥100(縱向） 自檢結(jié)論： 質(zhì)檢負責(zé)檢查復(fù)核 監(jiān)理意見：

第頁共頁 編號： 規(guī)定值或 允許偏差 1下承層平整度 、拱度 符合設(shè)計、 施工要求 2 搭接寬度 （mm） +50、-0 3 搭接縫錯開距 離（mm） 符合設(shè)計、 施工要求 4搭接處透水點不多于1個 檢驗頻率和方法檢查項目檢驗結(jié)果 樁號及部位 日期：承包人簽字： 日期：監(jiān)理工程師： 項 次 隔離工程土工合成材料現(xiàn)場質(zhì)量檢驗報告單 施工時間 檢驗時間 合同號：承包單位： 檢表—003 工程名稱 監(jiān)理單位： 每200m檢查4處 抽查2% 抽查2% 每縫 結(jié)論：

公路工程過濾排水工程土工合成材料質(zhì)量檢查表 云南永武高速公路至項目第合同段施工單位：監(jiān)理單位：路基表9（4.5.2-3）編號： 里程樁號分項工程名稱所屬分部工程名稱工程部位 基本要求 1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。3、土工合成材料的接縫搭接、粘 接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。 實 測 項 目 項 次 檢查項目規(guī)定值或允許偏差 實測值或?qū)崪y偏差值檢查結(jié)果 12345678910 平均、代 表值 合格率 （％） 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計、施工要求 2搭接寬度（mm）+50，－0 3搭接縫錯開距離（mm）符合設(shè)計、施工要求 檢查意見：現(xiàn)場監(jiān)理工程師意見： 專業(yè)監(jiān)理工程師意見： 施工單位技術(shù)負

承包單位：合同段：監(jiān)理單位：合同段： 12345678910平均、代表值合格率（%）權(quán)值得分 1下承層平整度、拱度符合設(shè)計要求1 2搭接寬度(mm)﹢50，﹣03 3搭接縫錯開距離(mm)符合設(shè)計要求3 減分 減分 檢查項目 監(jiān)理意見 基本要求：1、土工合成材料質(zhì)量應(yīng)符合設(shè)計要求，無老化，外觀無破損，無污染。2、土工合成材料應(yīng)緊貼下承層，按設(shè)計和施工要求鋪設(shè)、張拉、固定。3、土工合成材料 的接縫搭接、粘接強度和長度應(yīng)符合設(shè)計要求，上、下層土工合成材料搭接縫應(yīng)交替錯開。 實 測 項 目 檢驗負責(zé)人：

工程名稱: 承包單位： 監(jiān)理單位： 分項工程名 稱 樁號 檢查項目 下承層平整 度、拱度 搭接寬度 （mm） 搭接縫錯開 距離（mm） 搭接處透水 點 外觀鑒定 質(zhì)量評定合格不合格 承包人簽字年月日監(jiān)理工程師簽字年月日 符合設(shè)計 、施工要 求 抽查2% 不多于一 個 每縫 符合設(shè)計 、施工要 求 每200m檢 查4處 +50，-0抽查2% 圖紙?zhí)枡z驗時間 規(guī)定值或 允許偏差 檢查方法 和頻率 檢驗結(jié)果備注 編號： 檢驗單位: 工程部位施工時間 公路工程管理用表檢驗表8 隔離工程土工合成材料質(zhì)量檢驗報告單 合同號：